Caminar de puntillas en la infancia no es algo extraño, de hecho, muchos niños caminan de puntillas cuando estan aprendiendo a andar, e incluso pueden seguir haciendolo durante algun tiempo mas, alternando este ballet con un andar normal posicionando la planta del pie en el suelo. Con el tiempo, el niño deja de andar de puntillas de forma natural. Sin embargo, en algunos niños con autismo esto no sucede, incluso, este hecho puede convertirse en cronico y no desaparecer de forma natural. Caminar de puntillas es un sintoma, la consecuencia de un problema, pero ¿por que caminan de puntillas?
Existen varias propuestas que pretenden explicar el por que de caminar de puntillas. Por una parte puede deberse a un problema que se resuelve por parte de un ortopedista pediatrico y que puede estar sencillamente relacionado con un problema de puro caracter fisico. En este caso el autismo no juega ningun papel de relevancia, es sencillamente una cuestion fisica. Otra explicacion que tiene ya un peso bastante mayor es la que relaciona el caminar de puntillas con un problema sensorial, y que presenta diferentes tecnicas para resolver esta situacion. Y por ultimo, hay una explicacion que viene a dar otra respuesta, y esta relacionada en como ven los niños con autismo. Es decir, el niño camina de puntillas por una cuestion relacionada con la vision. Vistas las tres respuestas con mayor evidencia vamos a desglosarlas de forma que pueda servir de guia a las familias cuyos hijos caminan de puntillas.
Niño de 5 años caminando de puntillas
En el aspecto fisico puede deberse a un problema de los tendones del talon del pie, que estos no tengan la longitud adecuada y el caminar con la planta del pie genere una molestia al niño u otro problema de caracter fisico, y por tanto camine de puntillas. La intervencion correctiva debe ser llevada a cabo por ortopedistas pediatricos, quienes diseñaran el modelo de intervencion mas adecuado para corregir este problema. En cualquier caso deberan realizar las pruebas necesarias para poder acomodar el procedimiento a seguir, ya sea con el uso de protesis o no. En el caso de un niño con autismo, el uso de protesis va a ser complicado, por tanto requerira de un estudio que acompañe la opinion de los especialistas que tratan al niño y de la familia.
En lo referente a un problema del procesamiento sensorial la relacion con el autismo es mucho mas evidente. Un problema en la gestion del equilibrio y el control espacial (Es decir, un problema en el sistema vestibular) puede hacer que el niño ande de puntillas en un intento por poder ubicarse espacialmente. Una mala gestion del sistema propioceptivo, quien debe regular nuestras acciones motoras, produce una sensacion extraña al caminar erguido, y esta sensacion desagradable se compensa caminando de puntillas. Muchos niños con autismo adoran el movimiento, columpiarse, que los balanceen, ya que este movimiento produce una sensacion agradable y estimulante para el niño, es un ejemplo de que existe una disfuncion de la integracion sensorial, relacionada con un problema del sistema propioceptivo y vestibular. Podemos estar ante niños que tienen torpeza motriz, o incluso presentar una ausencia de nocion de peligro. Nos encontramos con un cuadro muy tipico dentro de los niños con autismo. Kris Elizabeth, la creadora de la web Autism and Its World -que tiene autismo de alto funcionamiento-, define la necesidad de caminar de puntillas como Una mayor sensacion de sentir tu cuerpo y saber donde esta en el espacio, que ayuda a equilibrar la sensacion de que no vamos a volcar , su explicacion parece apoyar tanto la teoria de la alteracion en el proceso propioceptivo y el vestibular. Esta forma de caminar de puntillas, forzando la postura, parece generar un mayor nivel de estimulos a nivel propioceptivo que generan una sensacion agradable, como podria ser el caminar sobre arena. Como es obvio, existen tecnicas para resolver este problema y conseguir que el niño camine de forma adecuada, ya que persistir en caminar de puntillas puede producir incluso deformaciones en el pie, que sera mucho mas complicado de resolver. Los especialistas usan muchas tecnicas, en funcion de cada niño, aunque lo normal es que se haga una intervencion a nivel general, para que se puedan afrontar y resolver todos problemas relacionados con este aspecto.
Niño de 3 años con aleteos, balanceos y caminando de puntillas
Y finalmente los aspectos visuales, que ciertamente, tambien se encuentra relacionados directamente con los aspectos sensoriales, pero dado que el modelo de deteccion e intervencion es muy diferente lo abordamos de forma independiente. Existe mucha documentacion y estudios sobre como ven los niños con autismo, en el articulo Comprendiendo como ven los niños con Autismo ya abordamos de forma especifica este aspecto, pero en este caso vamos a profundizar un poco mas en un aspecto mucho mas especifico y que esta relacionado con un problema de vision y un desarrollo incorrecto. Se estima que en casos de niños con un Trastorno del Procesamiento Sensorial (TPS) las alteraciones visuales pueden representar entre el 70 y el 80% de los niños con ese TPS, estas alteraciones visuales pueden afectar de muchas formas. Segun la teoria que ha sido propuesta por diversos especialistas, estariamos hablando de un problema relacionado con una respuesta inadecuada del sistema vestibulo-visual, relacionada con un mal procesamiento del sistema central de vision. Sobre este aspecto existe documentacion al respecto bastante interesante, una busqueda en Google Scholar nos devuelve una moderada cantidad de articulos cientificos relacionada especificamente con este tema, aunque quiza no se ha tomado en consideracion la importancia que este aspecto tiene, y, francamente, queda mucho por investigar al respecto.
Para poder entender un poco mejor el problema de la vision en algunos niños con autismo deberemos entender tambien como ven. Es decir, su forma de usar la vision, tanto a nivel focal como periferica. El niño con autismo puede presentar cierta predileccion por la vision de tipo focal, es habitual verlos como toman un objeto y lo miran fijamente, como grabando todos y cada uno de los detalles del mismo, fijandose en pequeños detalles que para cualquier otro pueden pasar desapercibidos. Pero sin embargo, parecen no poder procesar adecuadamente una vision general de una habitacion. Deben hacer un barrido zona por zona de la habitacion para poder reconocer y procesar la informacion visual que estan recibiendo. Seria algo asi como ver a traves de un tubo. La vision espacial del conjunto le genera mucha confusion e incapacidad de poder reconocer adecuadamente lo que el niño ve. Una especie de asincronia entre ambos sistemas de vision.
Aproximadamente el 80% de los estimulos que percibimos tienen origen en la vision, ¿que sucede por tanto cuando esta percepcion no se procesa adecuadamente? Podemos enfrentarnos a un modelo en 2D del mundo, segun el Dr. Melvin Kaplan, director del The Center for Visual Management de Nueva York, este tipo de problematica se da tambien en muchos niños con hiperactividad, donde el problema puede asociarse con una imposibilidad de localizar objetos en un espacio determinado . Localizar el interruptor de la luz puede ser complejo para el niño con autismo que tenga un problema de procesamiento visual, quiza esto pueda estar relacionado tambien con su deseo de estar siempre en entornos conocidos y presenten estados de ansiedad ante nuevos lugares.
Otro de los aspectos relacionados con los problemas de vision es el estrabismo y los problemas de convergencia visual. Éste afecta aproximadamente al 4% de la poblacion general, mientras que en la poblacion de personas con autismo puede llegar a afectar hasta el 20% segun la encuesta sobre 7.640 familias llevada a cabo en 1.999 por Kaplan et al. Sin embargo no esta claro el por que de esta gran diferencia, la hipotesis que se baraja esta relacionada con una disfuncion en el sistema de gestion y procesamiento de la vision, hecho que podria potenciar este desalineamiento de los ojos.
Los problemas de procesamiento visual pueden provocar cambios posturales, que condicionan al niño en el caminar, ya que la coordinacion visual es importante para un desarrollo correcto del caminar. El propio balanceo del niño puede ser otro sintoma, ya que usa el balanceo para conseguir una orientacion espacial, de forma que pueda crear una sensacion de profundidad visual.
El establecimiento de las conexiones entre ojos, cerebro y el cuerpo se establecen de forma secuencial incluso antes del nacimiento y se desarrollan durante los primeros años de vida del niño. El desarrollo motor del niño se secuencia con la vision y los sistemas vestibular y propioceptivo, y a su vez, este correcto desarrollo permite al niño desarrollar de forma adecuada el resto de sus sentidos. En niños que nacen con ceguera, sus primeros pasos suelen estar acompañados de una sensacion de hiperespacialidad, como estar inmerso en agua, la carencia de vision obliga al organismo del niño a desarrollar el resto de sus sentidos para permitirle ubicarse. Cuando el niño con ceguera inicia su proceso de caminar parece que ande sobre colchonetas, incluso en la edad adulta siguen presentando determinados movimientos especificos , esto es debido a la necesidad de realizar ajustes para poder tener un desplazamiento espacial en un espacio invisible .
Esta secuencia de desarrollo del sistema sensorial se produce como un todo uno , incluso en los niños con ceguera (en este caso, su cerebro debe realizar importantes cambios para reajustar las sensaciones que se perciben). Nuestro sistema sensorial es extremadamente complejo y funciona de manera coordinada, pero, ¿que sucede cuando esta coordinacion no es la correcta? Que podemos tener desarrollos erraticos e inadecuados, de forma que se vean comprometidos una serie de factores basicos en el desarrollo temprano del niño, estos desajustes generan una especie de confusion sensorial que a su vez se expresa de forma corporal y conductual por parte del niño con autismo.
Podria decirse que aprendemos a usar nuestra vision en combinacion con el movimiento. En los primeros dias de vida el bebe presenta movimientos de tipo reflejo, como si estuviesen marcados por improntas geneticas, a medida que el bebe crece toma un mayor control de sus movimientos, en estos momentos el sistema motor es quien toma las riendas y potencia los aspectos visuales. La vision acompaña o sigue a el sistema motriz. Llega un momento en que la vision del bebe empieza a tomar mayor relevancia, en los primeros meses de vida ha sido el sistema motriz quien impulsaba al sistema visual, pero entre los 4 y los 6 meses aproximadamente, el niño empieza a usar su vision de forma mas eficaz, y dirige sus movimientos, por ejemplo, para alcanzar los juguetitos que cuelgan en su cuna, la instruccion de movimiento ha sido dirigida por el sistema visual. Pero llega un momento en que los aspectos motores adquieren un mayor nivel de desarrollo, el niño refuerza su musculatura y le permite moverse con mayor facilidad (desde voltearse, gatear y finalmente andar), pero todos estos movimientos son coordinados y dirigidos por el sistema visual. Este es un momento cumbre, implica ubicarse espacialmente. Muchos niños con autismo sencillamente superan de forma muy basica este momento, su orientacion espacial asociada a los aspectos motrices es pobre. Esta circunstancia afectara posteriormente en muchos de los aspectos fundamentales del desarrollo. A medida que el niño crece usa su sistema visual de una forma muy diferente, debido a esta disfuncion su forma de usar la vision le condiciona un sinnumero de aspectos relacionados con el desarrollo. Un ejemplo se puede ver en el niño que da vueltas sobre si mismo, normalmente el niño mira en el sentido contrario del giro, y curiosamente no se marean, o tardan mucho mas en marearse.
Nuestro hijo con autismo de 5 años y medio, girando y cantando
Por una parte tenemos los aspectos de la coordinacion cuerpo, movimiento y espacio, esta coordinacion infiere directamente en aspectos relacionados con el caminar, al existir esta alteracion el niño necesita forzar el movimiento para poder hiperestimular su aspecto fisico y que pueda tener una adecuacion espacial que pueda ubicarlo en las tres dimensiones. A partir de este momento el niño -y motivado por esta disfuncion- desarrolla sus sentidos de forma diferente, usa su vision como un modelo primario de obtencion de informacion ambiental, pero como un sistema selectivo de recepcion de datos, siendo extremadamente selectivo en la forma del procesamiento y adquisicion. Por ejemplo, los otros estimulos procedentes de los sentidos pasan a un segundo plano, siendo el procesamiento visual el sentido predominante sobre los demas, dejando de trabajar estos de forma coordinada. Hemos visto que en los niños con ceguera la carencia de vision hace que deba potenciar el resto de sus sentidos de forma coordinada para poder tener esa ubicacion , en el niño con autismo sucede lo contrario. Incluso, su modelo de pensamiento acaba dirigido por el modelo focal de vision, el resto de sus sensaciones pasan a un segundo plano, inclusive estas pueden saturar el modelo de pensamiento visual del niño, los problemas auditivos son muy habituales. Pero a su vez, todo el uso motorico se ve comprometido, y tenemos cuadros muy habituales de torpeza motora, de necesidad de estimulacion fisica (aleteos, balanceos), hipotonia (debido tambien a un inadecuado desarrollo motor entre otras cosas), caminar de puntillas, ¦
Y todo esto genera mas problemas de lo que a priori pueda parecer. Sabemos que el niño con autismo mira a la boca y no ve el rostro completo cuando alguien le habla, tiene un problema de reconocimiento facial de las emociones, y a su vez presenta ausencia o retraso en la adquisicion del lenguaje, en la interpretacion de las emociones o el desarrollo de habilidades sociales, no imita por que no ve , es incapaz de procesar los estimulos visuales de la forma adecuada. En una situacion normal una persona usa los estimulos visuales para tomar decisiones, comprender las situaciones, recordar escenas y decidir las conductas, pero si nuestro sistema de procesamiento visual no es el correcto, nuestro desarrollo social tampoco lo va a ser, inclusive afecta al proceso intelectual que esta relacionado con la toma de decisiones, interpretacion de situaciones, o incluso en usar nuestra vision para guiar una accion determinada ante un contexto determinado. Estos problemas pueden afectar de forma directa a muchas de las acciones diarias como por ejemplo: A prestar atencion, al ser el estimulo visual inexistente no se capta la atencion del niño; Atencion obsesiva en determinados objetos, los toca, los gira, la sensacion tactil parece guiar la vision focal del niño; Mal contacto visual, parece mirar a traves de las personas y/o objetos, en vez de mirar directamente; Mal uso de la vision global, hace barridos sin realmente ver el conjunto espacial que le rodea, el niño entra en una habitacion y va directamente a por algo, como si en la habitacion no existiese nada mas; Mala ubicacion espacial; Problemas en la imitacion, al no ser capaz de ver la escena completa ni la entiende, ni la procesa, ni la retiene y por tanto no la reproduce; Retrasos o ausencia de lenguaje, priorizando el aspecto focal de la vision, mirando a la boca de quien habla y no coordinando ni procesando adecuadamente el sonido.
Esta descoordinacion sensorial afecta a muchos niveles: en niños con Asperger, Autismo de Alto Funcionamiento o Trastorno por Deficit de Atencion con Hiperactividad (TDAH) puedes influir negativamente en el desarrollo de la lectoescritura, la comprension lectora, la comprension del lenguaje (no pueden escuchar y ver a la vez), aspectos de coordinacion visual (deporte, escritura, ¦) e incluso influir en el desarrollo de la comprension de normas sociales; En niños con autismo puede afectar al desarrollo global de las habilidades consideradas normales, desde aspectos motrices, lenguaje, atencion, ¦
Uno de los aspectos preocupantes de este problema visual es el uso de medicacion, farmacos como Ritalin, Concerta, Metadate, Daytrana (metilfenidato), Focalin (dexmethylphenidate), Dextrostat, Dexedrine (dextroanfetamina), Adderal (anfetamina), Vyvanse (lisdexamfetamina), Strattera (atomoxetina) y Wellbutrin (bupropion) pueden afectar la vision, desde la capacidad de enfoque, dilatar las pupilas (tambien relacionado con enfoque) o producir vision borrosa, el Cylert (pemolina) puede causar vision doble (Solo lean los prospectos). Estos medicamentos son usados de forma -excesivamente- habitual en niños con TDAH, Autismo y Asperger para controlar y mejorar sus conductas, estados de atencion, etc, aunque, paradojicamente, si el niño tiene un problema en su vision, este tipo de medicamentos lo mas probable es que agrave aun mas la situacion. Curiosamente un estudio a doble ciego (4) demostro que en niños con deficit de atencion el uso de farmacos no hizo que mejorasen mas que los niños que solo recibian terapia, es decir, que el uso de farmacos no era realmente necesario ni valido, ademas de suponer un riesgo para la salud del niño.
Corregir este problema visual puede tener diferentes soluciones. Como es obvio lo primero que debemos hacer es una evaluacion de las capacidades visuales del niño y que ha de ser realizada por un profesional, un buen optometrista (con mucha paciencia) nos podra hacer una buena valoracion para a continuacion tomar las medidas mas adecuadas. Normalmente con unos simples ejercicios podremos ir mejorando poco a poco, aunque lo mas recomendable es hacer una intervencion global, trabajando de forma coordinada todos los posibles desordenes sensoriales del niño. En algunos casos sera necesario el uso de lentes y en casos muy extremos una intervencion quirurgica correctora. Aunque muchos profesionales hablan de procesos de cambio inmediatos con el uso de gafas, debemos ser siempre muy prudentes y actuar siempre bajo un plan coordinado.
Durante mucho tiempo la intervencion en el autismo se basaba tan solo en dar terapias de tipo conductual, con el proposito basico de corregir conductas inadecuadas producidas por el trastorno, es decir, se pretendia resolver el problema trabajando sobre las consecuencias, sin ser un modelo totalmente invalido, si carece de ciertos requerimientos que cada dia van poniendose sobre la mesa gracias a la investigacion de miles de especialistas. La intervencion en autismo es muy diversa, pero cada dia que pasa aprendemos mas y nos damos cuenta de que debemos cambiar muchas de las creencias establecidas, trabajar sobre los aspectos sensoriales del niño que presenta deficits es basico, ya que nos ayudara enormemente a mejorar el resto de carencias del niño. A su vez, la calidad de vida familiar aumenta considerablemente, siendo el objetivo prioritario. Aunque en los aspectos relacionados con la vision y el autismo estamos realmente dando los primeros pasos y aun se requiere de mucho trabajo y esfuerzo para disponer de mayores evidencias, existe ya un consenso internacional sobre la importancia que los desordenes sensoriales tienen en el correcto desarrollo del niño. Entender correctamente los problemas nos ayuda a intervenir de forma adecuada en tiempo y forma.
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