Una de las comorbilidades que genera una gran problematica al niño con un Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) es el Trastorno de Deficit de Atencion con Hiperactividad (TDAH). Incluso, a la hora de enfrentar la intervencion todo cambia, no es exactamente el mismo enfoque que en TEA ni el mismo enfoque que en TDAH. Por complicar mas aun las cosas. Ademas si el niño no progresa adecuadamente cuando llega la pubertad el riesgo de presentar conductas agresivas aumenta de forma considerable en comparacion a la media. Afrontar el hecho de que el niño tenga TEA + TDAH implica cambiar algunos planteamientos, e incluso la percepcion de la familia y el equipo de intervencion.
Comorbilidad
En cuanto a la comorbilidad hay diferencias entre el Asperger y Autismo, siendo mas alta la incidencia en el Asperger. No obstante las cifras porcentuales varian mucho en funcion de los autores. En el estudio de Tani y col. (2006) en un muestreo de 20 adultos con Asperger, estimaron que 14 de ellos presentaron en su infancia rasgos compatibles con el TDAH. Segun Sturm y col. (2004) un 95% de los niños con un diagnostico TGD presentaron problemas de atencion y un 50% de impulsividad. Y alrededor del 75% un cuadro compatible con TDAH en diferentes grados. Frazier y col. (2001) aumentan al 83% la cantidad de niños con TGD susceptibles de cumplir criterios para TDAH. Es importante destacar la linea de corte empleada para aceptar conductas asociadas al TDAH, asi como los diferentes grados del mismo. Este aspecto es fundamental a la hora de establecer la presencia o no de una comorbilidad. Aunque casi todos los estudios revisados se basan en el DSM IV, no debemos olvidar que toda valoracion basada en la observacion posee cierto grado de subjetividad y por tanto de variabilidad. No existe diferencia de genero a la hora de las tasas de comorbilidad, son practicamente las mismas en niñas que en niños, no obstante sabemos que en el caso de las niñas nos encontramos con muchas dificultades a la hora de establecer un diagnostico preciso y muchos autores hablan de un infradiagnostico en feminas, pero este tema especifico y relacionado con las feminas merece -por su relevancia- un bloque especifico de este articulo.
En cuanto al perfil cognitivo, los niños con Asperger tienen muchas mas similitudes con los niños con TDAH que las que puedan tener los niños con Autismo, teniendo tambien mayor incidencia el deficit de atencion en el Asperger. Es destacable la problematica compartida tanto en TDAH como TEA de alteraciones en la funcion ejecutiva, aunque segun sugieren diversos autores, la evolucion de este deficit varia entre TDAH y Asperger. Otro de los problemas mas importantes a la hora de establecer indices reales de comorbilidad vienen relacionados directamente a un exceso de medicalizacion en el niño con TEA, el uso de farmacos oculta, enmascara o altera esos rasgos que pueden denotar la presencia de un deficit de atencion y/o hiperactividad, siendo algo a considerar de forma importante, ya que el uso de medicacion no solventa el deficit y, tal y como afirma Francisco Rodriguez (2009), expone al niño al riesgo de los efectos secundarios sin resolver la causa. En cualquier caso, el porcentaje de prevalencia real del TEA con TDAH no esta a dia de hoy suficientemente investigado, y el mismo muestreo puede ser bastante cuestionado, ya que la observacion diaria nos rebaja de forma sustancial ese porcentaje, pero aun y asi, la comorbilidad es lo suficientemente alta como para tenerla en consideracion. Habria tambien que tomar en cuenta los solapamientos de fenotipo entre ambos trastornos, cosa que hasta ahora no esta suficientemente bien investigada.
Patrones de conducta y diagnostico diferencial
En el TDAH encontramos patrones de conducta que entran dentro de los patrones del TEA, como por ejemplo: Problemas en la interaccion social; Trastornos del lenguaje; Estereotipias; Obsesiones; Comunicacion no verbal de baja calidad. Tambien es frecuente encontrar tics o Sindrome de Tourette asociados (que son mas habituales en niñas), que en muchas ocasiones son pasados por alto o confundidos con estereotipias. Tambien podemos encontrar estereotipias tipicas como aleteos, balanceos, sonidos guturales repetitivos,… Bonde E. en su estudio “Comorbidity and subgroups in childhood autism†tambien refiere los problemas motoricos o la coordinacion visioespacial, indica a su vez que en determinados casos establecer las fronteras entre TEA y TDAH pueda ser muy complejo. Sucede que en muchos casos se diagnostica al niño con TDAH de grado severo, aunque no queda claro si en realidad es un caso de TEA con el TDAH como una comorbilidad. En algunos casos se ha diagnosticado de TDAH con Discapacidad Intelectual (DI) asociada, cuando en realidad era un tandem TEA + TDAH. En otros casos justo lo contrario, diagnosticos de TEA + DI cuando en realidad existia una presencia de TDAH. Realmente en este tipo de casos existen muchos aspectos diagnosticos que se solapan, pero quiza el orden de los factores si altere el producto, si aparece TDAH por delante la medicalizacion va a ser inmediata, y generalmente se acabara el trabajo en ese punto, no investigandose en profundidad el caso, obviandose causas que podrian representar un giro de 180º en la intervencion del niño.
Para comprender bien este tandem y decidir si hablamos de TDAH, de TEA o de TEA mas TDAH como una comorbilidad hay que poder simplificar la base de ambos trastornos. Si entendemos que un caso de TEA afecta a la comunicacion, a la sociabilidad e intereses restringido y que el TDAH afecta a un problema de autocontrol, estaremos pues ante dos cuestiones diferentes, que al unirse nos general un cuadro ampliado. Si ampliamos el abasto y nos hallamos ante solapamientos, quiza estemos hablando del mismo continuo, siendo mas dificil establecer las diferencias, y por tanto mas facil explicar la alta incidencia del TDAH en casos de TEA o de conductas propias del TEA en el TDAH.
Feminas
Hay mucha documentacion que nos dice que el Autismo afecta 4 veces mas a los varones que a las feminas, pero quiza este trastorno se presenta de forma diferente en mujeres y esa diferencia no sea tan grande. Tony Attwood habla de que el Sindrome de Asperger en niñas no se diagnostica debidamente, habida cuenta de que suele pasar desapercibido o incluso enmascarado por otros trastornos. En el caso exclusivo del TDAH sabemos que la proporcion por sexos es de aproximadamente de entre 2,4 a 5 varones por cada femina en funcion de los estudios, aunque no existen muchas diferencia de genero en lo referente a impulsividad, rendimiento academico, habilidades sociales o psicomotricidad fina. Sin embargo las niñas parecen tener mayor afectacion del rendimiento academico, niveles inferiores de hiperactividad, y mas bajas frecuencias de comportamiento externalizado que los niños con TDAH. Siendo el subtipo combinado y el inatento el mas frecuente en niñas y mostrando muchos mas problemas en el area social que los niños. Las niñas muestran una mayor predisposicion para desarrollar problemas en el desenvolvimiento social, muy por encima de los niños. Alrededor del 30% de las niñas con un subtipo severo de TDAH presentan criterios coincidentes con el Autismo, este hecho puede marcar una posible conexion entre ambos trastornos.
Se estima que este tipo de trastornos esta infradiagnosticado en feminas, varios factores se unen a esta problematica: En casos donde existe un hermano varon que presenta estos cuadros, generalmente con una mayor severidad y basados en la creencia de la “inviolabilidad†genetica de las mujeres suelen pasarse por alto determinadas conductas que podrian servir como aviso, esto a pesar de que sabemos que la posibilidad de que las probabilidades de repetirse este tipo de trastornos en hermanos es muy elevada. Muchas niñas presentan estos cuadros pero de una forma mucho mas leve. En casos donde no existen otro antecedente similar en hermanos, sucede algo similar, al no ser conductas evidentes se pasan por alto, o incluso se achacan a otros problemas. Sabemos que los procesos depresivos y de ansiedad son mucho mas comunes en mujeres que hombres, muchos de ellos asociados a procesos de frustracion y de incomprension; los cuales pueden tener relacion con posibles causas relacionadas con el TEA o incluso con el TDAH. El hecho que las mujeres tengan una mayor capacidad de “camuflar†determinados problemas no implica que estos no existan. Autores como Baron-Cohen o Attwood han advertido de forma sistematica de esta cuestion. Tambien es frecuente que muchas de estas problematicas se asocien a otros problemas dadas sus manifestaciones: Por ejemplo, problemas en la lectoescritura, mal rendimiento academico, acoso psicologico, absentismo escolar en la pubertad y adolescencia, tabaquismo, conductas desafiantes, problemas en la orientacion sexual,…, estan muy relacionados con patrones que estan definidos en los TEA.
Segun el estudio de Svenny Kopp, de la Universidad de Gothenburg, se estima que muchas niñas que presentan cuadros comorbidos no son diagnosticadas. En el estudio que realizo sobre una poblacion de 100 chicas de entre 3 a 18 años de edad, observaron que muchas de ellas habian mostrado signos de alerta, pero que habia sido pasados por alto, incluso en los casos en que las familias acudieron a la consulta del especialista, y no fue hasta la revision posterior donde se detecto que presentaban un cuadro de TEA o TDAH o ambos de forma conjunta. En muchas de estas chicas se encontro que presentaban problemas relacionados con ansiedad y depresion, problemas de lectoescritura o problemas en un desarrollo adecuado a su edad cronologica. Aproximadamente el 50% sufrieron de acoso escolar. Ninguna de las chicas del estudio presento problemas en el manejo intelectual y ninguna provenia de clases sociales bajas.
Es muy habitual que mujeres descubran que tienen TDAH cuando sus propios hijos reciben el diagnostico. En muchos casos, determinadas conductas que se agravan al llegar a la pubertad suelen asociarse a cambios hormonales y menstruacion. Problemas de autoestima, ansiedad y depresion suelen combinarse generando un cuadro complejo, que con la llegada de un hijo puede agravar el proceso de la maternidad. Incluso, en casos donde el hijo presenta un trastorno del neurodesarrollo el peso de la culpa puede conllevar un proceso de duelo mucho mas largo y doloroso. Existe una hipotesis que asocia a muchas madres que se tornan en grandes activistas y que parecen no desfallecer nunca con precisamente un trastorno de grado leve que no fue diagnosticado, muchas de estas madres presentan a su vez una especie de montaña rusa emocional, que en algunos casos se trata como una simple depresion o incluso un trastorno bipolar, que vendria en contraposicion a postura pasivas de algunos padres, que tambien podrian encajar en algunos modelos de TEA. Cuando en realidad podriamos hablar en algunos casos de un TDAH o un TEA (O ambos) no diagnosticado. A su vez, esto explicaria tambien la diferencia de conductas entre el padre y la madre ante el caso de un niño con un trastorno del neurodesarrollo, en funcion si la carga genetica es materna o paterna.
Intervencion
Uno de los aspectos que presenta la comorbilidad entre TEA + Deficit de Atencion + Hiperactividad es la complejidad en la intervencion. Incluso su evolucion a futuro. Lamentablemente la documentacion de calidad al respecto es escasa. El propio problema de la definicion diagnostica ha generado una especie de vacio. Tenemos informacion para la intervencion en casos de TEA y de TDAH, pero cuando aparece combinado realmente no vale mezclar las pautas para hacer una sola, hay que establecer un plan especifico acorde al niño, ya que la variabilidad puede ser muy grande de un niño a otro y ademas en funcion de la severidad del grado, tanto del TDAH como del TEA, se estableceran pautas y modelos diferentes.
Si la intervencion no consigue resultados de forma temprana el pronostico de la evolucion correcta del niño o niña se complica. Si no se consigue establecer un modelo comunicativo valido de forma temprana a medida que el niño crece se hace muy dificil el poder establecer esos canales. En el caso de que el niño presente un Trastorno del Procesamiento sensorial, la intervencion sera fundamental. Otra consecuencia es la dispersion, la imposibilidad de seguir pautas por mas alla de unos pocos minutos, un gran problema de concentracion y una predisposicion a escaparse sin una intencionalidad clara. Aparicion de nuevas estereotipias o tics. Regresiones frecuentes que se pueden agravar con la llegada de la adolescencia, alta posibilidad de aparicion de conductas agresivas (principalmente en varones), aumento de los niveles de frustracion y episodios ansiosos y depresivos. En el caso de que ademas se nos una epilepsia (ya sea esta convulsiva o no) la posibilidad de regresiones aumentara en muchos casos y los procesos convulsivos podran ser de gravedad. En aproximadamente un 25% de los casos, la hiperactividad se reducira con el paso a la edad adulta, aunque no el deficit de atencion, pero hay que minimizar las secuelas al maximo.
Estamos pues ante casos muy complejos, con un pronostico muy variable y donde una adecuada intervencion es imprescindible. A su vez, el soporte a la familia adquiere una mayor relevancia, es vital que la familia asuma la excepcionalidad y la dificultad que va a tener el desarrollo del niño o niña. La perdida de tiempo no debe ser ni siquiera contemplada, ya que en casos donde la hiperactividad se manifieste de forma importante los avances van a ser lentos y complicados. La intervencion temprana debera realizarse en un ratio 1/1 hasta conseguir que el niño o niña presente unos niveles adecuados de autonomia personal, calidad comunicativa e interaccion social, a su vez deben ser capaces de mantener periodos de atencion lo mas prolongados posibles. Prepararlos para la vida escolar es en estos casos bastante mas complejo, pero no imposible.
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