Procedimiento basicos para control de berrinches y modulacion afectiva
Una vez descritos los aspectos anteriores y teniendo una intuicion de la causa aparente de la pataleta, se puede intentar el uso de procedimientos correctivos. Algunos seran de tipo mas invasivo, intentando contener fisicamente al niño, entregando estimulos sensoriales desagradables o retirando lo que el niño quiere. Procedimientos menos invasivos, pueden incluir desvio de atencion, reducir la exigencia o complejidad de la actividad, dejar que el niño llore mientras hace algunas actividades.
Es importante que tanto los terapeutas, como las familias y profesores, conozcan los enfoques conductual, cognitivo y pragmatico, a fin de tener un amplio abanico de estrategias para lidiar con la emocionalidad desatada de un niño. En este capitulo se entregaran indicaciones generales, que pueden utilizarse en primera instancia frente a problemas conductuales. Los casos mas severos pueden requerir de manejo mas especializado y ayuda farmacologica para poder superarse.
Solo a modo de sintesis, es posible señalar las siguientes acciones a seguir, en caso de berrinche, pataleta o agresion a si mismo, otros o destruccion del medio fisico. Las estrategias se enumeran en sentido progresivo, pudiendo utilizarse de modo aislado, conjunto o gradual.
I.-Tecnicas “No Invasivas†(se usan al inicio de un berrinche o en manifestaciones menos intensas):
Desvio de atencion: En caso de un niño que llora por un objeto en particular, ofrecer otros objetos, realizar otras actividades en frente del niño, manifestando interes y placer por el nuevo foco de accion. Lentamente el niño se puede ir interesando en lo novedoso y perder atencion a lo que lo altera. Es bueno tener a mano objetos de su agrado para utilizar en casos de emergencia. Pensemos por ejemplo en una visita a un Mall, un dia de gran afluencia de publico, con nuestro niño inquieto y molesto. Que pasa si de repente aparece un objeto de su agrado. Generalmente disminuye la molestia y es posible tenerlo un poco mas tranquilo.
No atender: Al inicio de un llanto, sobre todo cuando el niño parece buscar los ojos del adulto, no atender la manifestacion hasta que cese o disminuya por si sola .Ofrecer un objeto o pedirle realizar otra accion y reforzar socialmente al niño por la nueva conducta, para que “aprenda†a obtener atencion mediante comportamientos socialmente adecuados.
Disminuir la exigencia o la complejidad: En caso de oposicionismo o fatiga durante una actividad (encaje, ordenar, apilar cubos, etc.) es recomendable ir disminuyendo la exigencia, requiriendo acciones mas simples (solo apilar o entregar cosas, guardar el material de trabajo), pero no dejar de hacer cosas. De esta forma es posible para el niño modularse al entender y poder manejar la actividad. Todo cambio de actitud se debe reforzar socialmente, es decir, si el niños hace lo que queremos (aunque sea mas simple) , nuestra voz y nuestro rostro deben mostrar satisfaccion para que el niño asocie nuestro agrado con el hecho de estar haciendo lo que se le pide.
Referencia Social: El rostro humano es una importante fuente de informacion. Nuestra expresiones comunican al niño no solo como nos sentimos en relacion al mundo (algo es rico o malo, peligroso o seguro), sino que, sobre todo, como nos sentimos frente a su propia conducta. Un niño debe entender si nos provoca alegria o molestia. Al inicio de una dificultad o ligera molestia, Es importante mantener un rostro tranquilo o alegre para que el niño no se contamine con la ansiedad del adulto. A lo mas un rostro mas severo al inicio, seguido por cambios favorables frente a la mas minima modificacion de la conducta infantil. Si la conducta es muy desagradable, es bueno tomar el rostro del niño (suavemente), decirle NO con energia (con tono grave, nunca agudo) y señalar nuestro ceño, mostrando el enojo. Cuando el niño cambia algo de su conducta, nuestra cara tambien debe cambiar, mostrandole ahora nuestra sonrisa y diciendole algo simple como “muy bienâ€, “contentoâ€, etc. Recordemos que para usar esta tecnica es necesario haber desarrollado algun formato de accion relacionado con el rostro, como ya se describio en el capitulo anterior.
Time out/aislamiento: En caso de llanto extremo, para prevenir o disminuir laâ€pataletaâ€, es recomendable buscar un lugar en el que el niño pueda llorar, sin dañarse (sillon, colcha, silla), acompañandolo y evitando que se retire de ahi. Se puede sentar al niño en una silla comoda o dejarle acostado en un sillon. El adulto se sienta frente a el, haciendo un gesto simple con la mano para que se calme (como el gesto de stop). Si el niño intenta salir, se le fuerza suavemente a permanecer en el lugar (por eso mientras mas comodo, mejor). A esta tecnica le llamaremos “silla fria2, pues su objetivo es enfriar la rabia y la agitacion, no necesariamente eliminarla, sino que dejarla en un nivel que no sea incomodo para el ambiente. El efecto, generalmente en pocas aplicaciones, es que el niño llore, pero disminuya los movimientos o agresiones, se module y pueda volver a otra actividad. La diferencia con la formulacion original del time out (tiempo fuera) se refiere a que se entrega atencion cada vez que el niño disminuye la intensidad de su conducta, con palabras amables o un abrazo antes de reanudar una actividad o irse a otro lugar.
II.-Tecnicas “Invasivas†(usadas en manifestaciones mas intensas o de mayor duracion:
Contencion fisica: El abrazo intenso, por mas de 20 segundos, tiende a generar sustancias quimicas (dopamina, serotonina) que aquietan la reaccion. En el peor de los casos, el abrazar y dejar que el niño llore, le permite manifestar sus emociones, sin tirarse al suelo, agredirse o agredir a su entorno, abriendo la puerta a un manejo posterior. Funciona como castigo a una conducta indeseada al impedir el libre movimiento, lo cual es muy desagradable para el niño. Sin embargo la riqueza de estimulacion tactil y corporal, funciona tambien como modulador sensorial de la rabia o la angustia, disminuyendo el grado de cortisol y bajando la ansiedad. Una vez que desciende un poco la intensidad de la manifestacion, se afloja el abrazo y se deja al niño hacer otra cosa o se continua con una actividad previa. Recuerde que el niño puede seguir llorando, la contencion se utiliza para que disminuya la intensidad de la pataleta, para que deje de agredir o se mueva en exceso.
Castigo positivo: Por el termino castigo solo se entiende el entregar estimulos o consecuencias desagradables ante la presencia de conductas disruptivas para que estas disminuyan por la obtencion de una consecuencia negativa. No se quiere implicar aqui el uso de la fuerza fisica o el castigo fisico (golpear es tener la fuerza, no la razon). Castigos adecuados son ser contenido fisicamente por largo rato, ser apartado y sentado en la silla fria por largo rato. Tambien es bueno hacer al niño ordenar lo que se bota por repetidas veces, entregar objetos, ordenar el material, etc. Hacer que un niño trabaje, con algo de instigacion, muchas veces es un muy buen castigo, en terminos de que el niño va entendiendo que cada vez que presenta una conducta indeseada tendra que trabajar en exceso. Tambien en esta tecnica, ante la variacion de la conducta (bajar la intensidad del llanto, no moverse, obedecer) se va disminuyendo la exigencia, junto con mostrarle caras de agrado ser contenido fisicamente por largo rato, ser apartado y sentado en la silla fria por largo rato. Tambien la contencion fisica actua al comienzo como castigo y luego como apoyo.
Castigo negativo: Esta forma de castigo es muy comun y consiste en retirar lo que el niño desea frente a la manifestacion disruptiva y reingresarlo frente a los cambios adecuados. Si estamos jugando o interactuando y el niño muestra conductas inadecuadas, se retira el material, la comida o incluso nosotros mismos ( a la manera de silla fria, nos vamos o simulamos guardar el material). El minimo cambio hace que nuestra actitud cambie tambien, para enseñar al niño que una conducta aceptable le permite continuar con la actividad.
Saciamiento: Consiste en permitir o entregar al niño mucho de la manifestacion inadecuada hasta que le incomode. Por ejemplo, en el caso de niños que se tiran al suelo, el no dejarlos pararse, tiene el efecto de que se levanten sin tener que cargarlos. Si el niño bota cosas, se le ayuda a botar mas objetos y se le hace recoger. Si un niño salta en la pataleta, se le hace saltar por mas tiempo. El exceso de la conducta termina siendo molesto y la manifestacion decrece.
Referencia social: Antes y despues de la aplicacion de un procedimiento invasivo, es conveniente mostrar un rostro mas severo, para que en el futuro se le asocie con las consecuencias del berrinche. Asi, solo el rostro o tono de voz, servira para aminorar las manifestaciones. Es importante tener en cuenta que si la aplicacion de los procedimientos descritos no resulta luego de diez o veinte veces, o luego de cinco o diez minutos, es importante cambiar de tecnica o agregar otra al esfuerzo por manejar el problema.
Cada vez que los padres preguntan cual es la mejor manera de controlar a un niño en una pataleta, mi respuesta es hacerles reflexionar acerca de la importancia de que el niño aprenda a modularse y consolarse. Para ello es necesario invertir tiempo, energia, amor y paciencia. Tolerar el llanto y la propia frustracion son las herramientas fundamentales del adulto para ayudar a su hijo.
Es inevitable sentir angustia cuando un hijo llora y no sabemos porque o nos cuesta controlarlos. Con el tiempo, al repetirse las situaciones, comenzamos a experimentar sentimientos de rabia y molestia. Al ser conscientes de tales emociones, muchas personas se agobian por la culpa de sentir eso frente a su hijo. Sin embargo, ¿existe algun padre? Es inevitable y a la vez sano. Somos seres humanos fragiles como cualquiera y nos sentimos agredidos por la conducta inexplicable de nuestros hijos.
Tambien nosotros experimentamos emociones negativas y, siendo conscientes de ellas, podemos aceptarlas y usarlas. Nuestros hijos aprenden del resultado de sus acciones. Uno de tales resultados es nuestra emocion. Si somos claros y coherentes al expresarlas, ayudamos a nuestro pequeños a entender que determinadas acciones son adecuadas y otras no.
Cuando un niño o niña mira el rostro del adulto, no solo aprende a conocer si lo que le rodea es bueno o peligroso, rico o desagradable. Tambien se entera de si lo que hizo es agradable o no para el adulto. Mas aun, recibe informacion de como sentirse. Por ejemplo, cuando un niño esta molesto, si lo miramos con rostro sonriente, existe una gran probabilidad de que se contamine con la emocion que le mostramos.
Es como cuando un niño se cae y no es muy fuerte el golpe. El tiende a mirar a la madre, que le devuelve un rostro angustiado. Entonces la criatura asume el dolor y llora. Si en lugar del rostro angustiado, nos acercamos con calma y una sonrisa, diciendo “arribaâ€, nuestro niño o niña rapidamente cambia la emocion, exhibiendo a lo mas una ligera molestia o un llantito mas quedo.
Esta es la utilidad de detenerse en mostrar nuestro rostro de contento o enojo frente a las acciones que un niño realiza. En el caso de neutros hijos con TGD hay que hacerlo de manera mas frecuente, regular y explicita. Veremos que con el tiempo, basta la voz y el rostro para controlar el inicio de muchas conductas indeseadas.
Quisiera llamar la atencion sobre el uso del cuerpo en el manejo de conductas indeseables. Al igual que se describio en cuanto a la estimulacion de la comunicacion, es bueno comenzar el manejo a la espalda del niño. Esto es fundamental, debido a que la mayoria de estos pequeños miran a sus padres durante las pataletas o llantos y literalmente los desarman.
Por otra parte, nosotros como adultos que enfrentan dificultades diarias, muchas veces no estamos de humor para tolerar el berrinche, ni tenemos la paciencia o la fuerza para enfrentar tales problemas ( pensemos en un berrinche nocturno, en un niño que llora luego de una discusion de pareja o muchas otras posibilidades). En tales circunstancias no es posible poner un rostro amable, solo disfrazar la voz con mucho esfuerzo, para no sonar demasiado agresivo.
Si tanto el niño, como nosotros, no andamos de buen humor, es aconsejable utilizar la emocion negativa, de manera funcional. Una contencion segura (abrazar al niño, o cercarlo sentado en un sillon), junto con un ¡no!, seco y de tono grave, son de mucha utilidad.
Lo bueno de controlar al niño, a su espalda (abrazarlo, tomar su mano y ayudarle a completar una accion), es que literalmente no nos ve la cara, cuando intenta manipularnos. En caso de que nuestro enojo sea muy grande, al no vernos, no se angustiara en demasia, sintiendo que el adulto tiene el control fisico, pero que la accion fluye.
Los niños con TGD, en general, son mas visuales que auditivos. Para ayudarlos a modularse, es mejor mostrarles con gestos claros lo que se espera que hagan (decir sientate aqui y mostrar la silla, poner las manos frente a su rostro para que se detenga, etc.) o ayudarles a hacer (bajarlo si no se baja, sentarlo si no se sienta).
Si luego de dos o tres veces en que un niño no hace caso, seguimos repitiendo la orden, hemos perdido el control, a la vez que estamos haciendo mucho esfuerzo. Luego de una tercera orden, se toma al niño y se lo hace hacer, premiandolo socialmente luego de terminada la accion (muy bien).
Generalmente los padres se ubican lejos de los niños (a mas de un metro) y les piden atender, moverse o hacer algo. Para uno de estos pequeños, esa es mucha distancia para determinar que mira o que quiere el otro. El adulto debe ubicarse en una posicion cercana, que le permita mostrarle al niño lo que se quiere de el. Asi sera mas facil mostrarle fisica y visualmente lo que queremos que haga o no haga, a traves de las señales que damos con nuestro cuerpo , lo mas cerca de su rango de atencion(mostrarle un objeto o lugar, darle un empujoncito, detener su brazo para que no tome algo).
El secreto, si es que lo hay, es que usando el cuerpo y el rostro, aplicando las tecnicas descritas de manera constante y segura, cada vez hacemos menos esfuerzo para controlar a nuestros hijos. Por esta razon, podemos destinar mas energia y tiempo a abrazarlos y nutrirlos afectivamente.
Como en el refran “perro que ladra no muerde “, el problema es hablarles mucho a nuestros hijos y obligarlos poco. Si se les da una indicacion, con gran ayuda gestual, se les “empuja†suavemente y tenemos mas resultados.
Recordemos que la mayoria de estos niños presenta alteraciones neurologicas, sobre todo en areas relacionadas con la iniciativa y la intencionalidad. Generalmente necesitan de un pequeño empujon para echar a andar. Por mucho tiempo, no espere que se le ocurra ayudar o hacer. De la orden clara, mas el ligero empujon y el niño se comportara de mejor manera.
A modo de resumen, es importante entender que todo pequeño debe aprender, en la medida de lo posible, a modularse afectivamente y a consolarse. Si exageramos el apoyo y la sobreproteccion cada vez que el niño presenta un arrebato, ya sea porque nos da pena o simplemente, nos aterra, estamos favoreciendo un desarrollo altamente desadaptativo. Al no ayudar al niño a controlarse, le hacemos un daño mayor, porque permitimos que genere estres rapidamente, le desarrollamos una conducta inmediatista, autorreferente y socialmente inadecuada, que en el mediano plazo, nos atrapara, junto con el o ella, en un muy reducido circulo de actividades y relaciones sociales.
Como principio general, es posible sugerir que existen al menos dos instancias de manejo:
Si el berrinche es por miedo, cansancio extremo, hambre, sed, sueño o enfermedad, tomamos al niño o niña en una posicion acogedora (en brazos, nos sentamos con ellos en nuestras piernas, los abrazamos) y los consolamos, aceptando su llanto. Veremos como su cuerpecito se rinde y se amolda al nuestro, mientras vana calmando su llanto.
Si la reaccion se produce por frustracion, rabia, no querer trabajar y, ademas presenta agresion o destruccion del medio, emplearemos las tecnicas descritas, entregando mas apoyo solo una vez que el niño empiece a calmarse. En este caso, el niño aprendera que al disminuir la intensidad de su reaccion, es decir, al modularse, es posible encontrar consuelo.
En definitiva, podriamos resumir estas indicaciones con la frase “llantitos si, berrinches noâ€. En la vida hay muchas situaciones en las que no sucede lo que quisieramos. Debemos enseñar a nuestros hijos, en la forma en que ellos lo puedan entender, esta condicion inevitable, para que puedan mantener un comportamiento mas estable y, a la larga, ser mas felices por no frustrarse y hacer berrinches por cada dificultad y a cada instante. Nosotros seremos mas felices tambien.
Estas son solo recomendaciones, recordando que cada niño tiene una biologia e historia particulares y que no existen recetas de manejos, sino que buenas descripciones diagnosticas que permitan entender cada manifestacion en su contexto inmediato y contemplando las posibles bases neurofisiologicas implicadas.
Cada familia debe exigir que se le explique el porque de muchas conductas, los efectos de las alteraciones neurologicas y de los remedios o tratamientos efectuados (dieteticos, de desintoxicacion, etc.), para estar preparados frente a las conductas del niño, comprender y reaccionar de la mejor manera.
El desgaste emocional que puede provocar un berrinche no debe subestimarse. Las familias se agotan y deprimen ante las constantes pataletas, manifestando gran desanimo frente al trabajo a realizar y el futuro de sus hijos.
Muchos terapeutas que trabajamos con niños con TGD, debemos manejar varios berrinches diarios y volvemos a nuestros hogares con estres, angustia y, en ocasiones, devastados por la severidad de las manifestaciones. Tambien los terapeutas necesitamos de la ayuda de la familia, para hacer consistente el trabajo de manejar la emocion de los pequeños.
Por tales razones, es fundamental el desarrollo de estrategias de control y enseñar a nuestros hijos a modularse afectivamente, para no obtener lo que desean mediante llantos, aprender a esperar y mantener actitudes socialmente aceptables.
Finalmente, es todo el grupo familiar el que debe comprometerse a ser constante en la aplicacion de las recomendaciones terapeuticas. Una red social fuerte e integrada, donde los padres y las madres afrontan el problema unidos y colaboran en el trabajo con el niño, permite los mejores progresos y los sostiene en el tiempo.